SCHEDA DI PARTECIPAZIONE 

Sezione o Sezioni di Partecipazione: □ A □ B (barrare)

NOME ……………………………………………………………………………………………
COGNOME ……………………………………………       
NATO A…………..  ………………………… IL  (facoltativo) …………………………
RESIDENTE A
INDIRIZZO   VIA ……………………………………………………………..
CITTÀ …………………………………………………………………………………………………
C.A.P. …………………… PROV. …………
TEL……………………………………………..
CELL………………………………………………………………………….. 
EMail …………………………………………………………………………………………………

 SEZIONE (una scheda per ogni Sezione) e TITOLO/I DELL/E OPERA/E
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MODALITA’ DI VERSAMENTO DELLE QUOTE DI PARTECIPAZIONE
□ Bonifico sul Conto Corrente Postale IBAN IT97C0603069862000035444021

intestato a : Associazione pro loco la quercia d’oro

causale: nome e cognome partecipante per premio letterario Quercia in favola

(allegare Ricevuta del Bonifico)
□ Contanti nel plico

I testi sono originali e di mia personale produzione.
Partecipando al Premio accetto tutte le clausole del Regolamento del Bando. 

Concedo il nulla osta per il libero utilizzo dei miei lavori negli ambiti del premio da parte degli organizzatori senza che alcun compenso o diritto di autore possa essere preteso. Resta inteso che le singole opere rimangono di proprietà degli autori.

DATA ……………………………………………………

FIRMA ………………………………………………………………………..